民事起诉状
(机动车交通事故责任纠纷)
原告:XX,男/女,X族,XX年XX月XX日出生,住XX市XX区XX路XX小区XX幢XX室,公民身份证号码XXXXXX,联系电话XXXX。
被告:XX,男/女,X族,XX年XX月XX日出生,住XX市XX区XX路XX小区XX幢XX室,公民身份证号码XXXXXX,联系电话XXXX。
被告:XX保险公司,住所地XXX市XX区XX路XX号,统一社会信用代码XXX。
法定代表人:XXX,该公司总经理,联系电话XXXX。
(可通过企查查、天眼查等APP或网站查询被告正确的工商登记信息)
诉讼请求:
1.请求判令被告XX赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、被扶养人生活费、交通费、财产损失等共计算XXX元;(具体赔偿项目详见赔偿清单)
2.请求判令被告XX保险公司在机动车交通事故责任强制保险限额范围内承担赔偿责任,并对被告XX应承担的其他赔偿责任在商业第三者责任险范围内承担赔偿责任;
3.本案的诉讼费用由被告负担。
事实和理由:
XX年XX月XX日XX时XX分在……(事故发生地点),被告驾驶的车牌号为桂XX的车辆与原告(或原告驾驶车辆为XXX)发生交通事故,导致原告受伤(或者财物受损);本次事故经……警察大队出具……号道路交通事故认定书,认定在本次事故中原告负……责任,被告负……责任。
XX年XX月XX日,原告被送至……医院,经诊断为,原告自XX年XX月XX日期间在医院治疗,目前受伤情况,(如进行委托过司法鉴定,填写司法鉴定结论)。双方协商情况……
经查,被告XX驾驶的车牌号为桂XX的小型客车的所有人为被告XX,该车辆在被告保险公司处投保了机动车通事故责任强制保险和商业第三者责任险。因本起交通事故对原告造成严重伤害,影响了其正常生活和工作,且原被告双方无法协商一致,故原告诉至贵院,请求判如所请。
此致
东兴市人民法院
具状人:(签名捺印)
年 月 日
附:赔付清单(根据实际情况可增减)
序号 | 项目 | 数额 | 计算依据 |
1 | 医疗费 | 医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等 | |
2 | 住院伙食补助费 | 住院病历和当地标准 | |
3 | 护理费 | 医嘱和实际支出 | |
4 | 营养费 | 医嘱和当地标准 | |
5 | 误工费 | 医嘱的休假时间或者事故发生日至定残日前一天结合收入凭证等 | |
6 | 残疾赔偿金 | 伤残等级 | |
7 | 残疾辅助器具费 | 医嘱或者鉴定意见、购买凭证 | |
8 | 交通费 | 实际发生的发票、收据 | |
9 | 财产损失 | 受损衣物或者物品的购买凭证 | |
10 | 精神损害抚慰金 | 根据实际情况主张,由法院酌定 | |
11 | 被扶养人生活费 | 伤残等级及被扶养人年龄 | |
以上总计: |