人身安全保护令申请书

申请人：XX，男/女，X族，XX年XX月XX日出生，住XX市XX区XX路XX小区XX幢XX室，公民身份证号码XXXXXX，联系电话XXXX。

被申请人：XX，男/女，X族，XX年XX月XX日出生，住XX市XX区XX路XX小区XX幢XX室，公民身份证号码XXXXXX，联系电话XXXX。

请求事项：

1.禁止被申请人对申请人实施威胁、辱骂、殴打等家庭暴力行为；

2.禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属；

3.禁止被申请人进入申请人的住所、工作单位及其他经常活动场所；

4.禁止被申请人通过微信、QQ等网络平台或其他媒体辱骂、谩骂、恐吓申请人；

5.其他为保护申请人及其近亲属人身安全的合法措施。

事实与理由：

申请人与被申请人系XX关系（如夫妻关系、父子关系等）。在XX年XX月XX日至XX年XX月XX日期间，被申请人曾多次遭受XX（写明申请人遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险的情形，已对申请人造成严重困扰，申请人曾采取什么样的措施无果等）。

综上所述，申请人认为，被申请人的上述行为已经给自己的人身安全造成极大危险，申请人每日生活在不安和恐惧之中。为保证申请人的人身安全，申请人特根据《中华人民共和国反家庭暴力法》等相关法律法规之规定，依法向贵院申请人身安全保护令，请贵院依法审查核发。

此致

东兴市人民法院

申请人：（签字捺印）       

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