司法救助申请书

申请人：XX，男/女，X族，XX年XX月XX日出生，住XX市XX区XX路XX小区XX幢XX室，公民身份证号码XXXXXX，联系电话XXXX。

法定代理人：（申请人为未成年人、精神病人等无民事行为能力或者限制行为能力的，应该写明法定代理人基本情况以及与救助申请人关系）

请求事项：

请求司法救助金XX元。

事实和理由：

贵院受理的（20XX）桂0681民初XX号XX一案，贵院作出的民事判决判决XX赔偿本人损失共计XX元，该案经申请强制执行后，被告仅赔偿X万元，现仍有XX万元的债权尚未实现。如今，因申请人XX（系低保户）（身涉残、身患疾病等）家庭经济困难，特向法院申请司法救助金XX元。

本人承诺，以上情况和材料属实；若有虚报或伪造，则愿意承担相应的法律责任，并退还所领救助金。

此致

东兴市人民法院

                                  申请人：（签字捺印）       

年   月    日

所需材料：

一、司法救助申请书

二、申请人身份证复印件、户籍证明

三、申请人所在社区、村委出具的申请人困难证明

四、相关法律文书

（一）民事案件、民事判决书/劳动争议仲裁裁决书

（二）刑事案件、刑事判决书

（三）民事/劳动争议仲裁裁决书/刑事判决书涉及的执行裁定书

五、其他与申请救助有关的证明材料

（一）身涉残疾的，需复印残疾证

（二）身患疾病的，需复印相关疾病报告